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 注文日  平成     年     月     日 
氏 名  ふりがな      年 齢
                才
住 所     
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携帯番号     
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(連絡用として)
     
送金方法  代金引換(代引き手数料420円) ・ 郵便振込 ・ 銀行振込
注意   注文が8000円以内の代引き注文に関しては送料負担。
ハリ・リング ハリ  有り   無し     リング  有り   無し
会員登録について 一般 ・ 会員 ・ 特別会員(会員NO        )
種 類 ベース グラム カラー 数 量 単 価 金 額
記入例)アンサー シルバー 13 K7 780 1560
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
種 類 ・アンサーとサブマリナーの中から選んでください。
ベース ・スプーンのメッキの事です。ゴールドとシルバーの2種類から選んでください
注 意 ・注文金額が5000円以内の場合は送料がかる場合があります(振込の場合)
送付先番号 FAX : 025-792-7877